CIRURGIA REFRATIVA
É uma técnica que altera a curvatura da córnea através da utilização de uma radiação laser ultravioleta. É um procedimento simples e rápido, realizado em ambulatório, que permite corrigir defeitos refrativos como miopia, hipermetropia e astigmatismo, eliminando assim a necessidade do uso de óculos ou lentes de contacto.
O olho humano pode ser comparado a uma máquina fotográfica. Os raios luminosos passam por duas lentes convergentes, a córnea e o cristalino, que os focam na retina. Quando a potência destas lentes não se adequa ao comprimento do globo ocular, as imagens dos objetos não se formam corretamente na retina.
Na miopia, a formação das imagens ocorre à frente da retina, porque os olhos são maiores do que o normal. Um míope vê mal ao longe, mas bem ao perto.
Na hipermetropia, a imagem forma-se atrás da retina, porque o olho é mais pequeno que o normal. Um paciente hipermétrope tem mais dificuldade em ver ao perto.
No astigmatismo, o formato da córnea é irregular, levando a que a imagem se forme parcialmente à frente e em parte atrás da retina, provocando assim uma visão desfocada ou distorcida, quer para longe, quer para perto.
Estas alterações medem-se em dioptrias, que traduzem a correção necessária para repor a visão normal.
Há essencialmente 3 métodos de corrigir os defeitos refrativos: óculos, lentes de contacto e cirurgia refrativa. Os dois primeiros são de todos conhecidos.
* permite, na grande maioria dos casos, prescindir de óculos ou lentes de contacto
* é um procedimento simples e rápido (10 a 20 minutos), não requendo internamento
* é relativamente indolor, exigindo apenas anestesia tópica e alguma sedação
* a recuperação da visão é, regra geral, rápida (um ou dois dias)
* o seu efeito é muito estável, persistindo ao longo de décadas.
* a garantia de sucesso é de cerca de 95%, o que significa que, numa minoria, pode ser necessário retratar
* não é recomendado em pacientes com menos de 18 anos
* deve proceder-se ao tratamento apenas quando há uma estabilidade do defeito refrativo, ou seja, quando a graduação não sofreu alteração significativa nos últimos 2 anos
* existem limitações na graduação máxima que se pode corrigir, grosso modo 6 dioptrias de miopia; 4 dioptrias de hipermetropia e 4 dioptrias de astigmatismo.
* estes valores também dependem dos resultados de exames previamente realizados, nomeadamente topografia corneana e paquimetria (espessura da córnea), que em última análise, podem contraindicar a realização de cirurgia refrativa.
* as possíveis complicações são raras e normalmente pouco graves. Entre elas pequenos defeitos residuais, halos ou encandeamento noturno, olho seco transitório, reações alérgicas, infeção, opacificação e ectasia da córnea.
*Lasik: é realizado inicialmente um corte superficial, mecânicamente ou com laser de femtosegundo, levantando-se uma “tampa” ou “flap” superficial de 100 a 110 micra. O laser excimer modela a superfície da zona exposta de córnea restante (450 micra), alterando-lhe a forma. No final, é reposta a tampa ou flap, que em pouco tempo adere firmemente, protegendo a zona tratada. A recuperação é muito rápida e praticamente indolor
*PRK: não se faz qualquer corte. O laser excimer modela diretamente a superfície da córnea, após retirado o epitélio. A recuperação visual é mais lenta e nos 2 primeiros dias o paciente sente dor e intolerância à luz, uma vez que a zona tratada está exposta, ainda que protegida com uma lente de contacto nos 1ºs dias. Os resultados visuais finais são idênticos aos do Lasik. Está indicado, por exemplo, nas córneas mais finas, ou em profissões expostas com frequência a traumatismos oculares diretos.
O paciente deve seguir a medicação prescrita, que inclui colírios com antibiótico, corticóide e lubrificação com lágrimas artificiais.
Deve ser observado no dia a seguir à cirurgia, 1 semana, 1 mês, 3 meses e 6 meses após a cirurgia.
Não deve esfregar nem tocar nos olhos na primeira semana (não deve usar maquilhagem na primeira semana). Deve usar protetores à noite, para dormir, nos 1ºs 5 dias
Deve proteger os olhos com óculos de sol nos primeiros dias
Não deve frequentar a piscina ou mergulhar no mar durante 1 mês
CONTACTOLOGIA
As lentes de contacto são uma forma prática e cómoda de corrigir defeitos refrativos como miopia, astigmatismo e hipermetropia. Embora as lentes semirigidas proporcionem uma visão excelente, a sua menor comodidade tem levado à diminuição da sua popularidade em detrimento das lentes gelatinosas.
Existe uma enorme diversidade de lentes de contacto moles ou gelatinosas. Estas podem classificar-se genericamente de acordo com a forma de uso (descartáveis diárias, semanais, quinzenais, mensais; ou pelo contrário lentes de uso prolongado, que é suposto durarem um ano), ou com o material (hidrogel e silicone-hidrogel).
O silicone-hidrogel é o material mais permeável ao oxigénio e como tal, o que deixa respirar melhor a córnea, tecido sem vasos que se nutre a partir do ar. A utilização de lentes com este tipo de material, a par da utilização de lentes descartáveis, idealmente diárias, permite não só a melhor oxigenação da córnea, como também um menor risco de infeção.
As lentes de contacto, qualquer que seja o seu tipo, devem ser retiradas ao chegar a casa e nunca devem ser usadas à noite, durante o sono, a não ser pontualmente por motivos terapêuticos. Deixar a córnea respirar durante uma parte do dia, lavar bem as mãos antes de colocar e tirar as lentes de contacto e substituir diariamente o líquido de limpeza, são cuidados essenciais ao bom uso das lentes de contacto.
O uso incorreto das lentes de contacto pode conduzir a complicações, entre as quais olho seco, conjuntivites frequentes, neovascularização da córnea (que deixa de ser um tecido transparente, tornando-se opaco –leucomas corneanos-), úlceras corneanas que em ultima análise podem levar à perfuração do globo ocular.
GLAUCOMA
O glaucoma é uma doença que afecta o nervo óptico de forma progressiva e irreversível e que se não for tratada leva à cegueira. Antes de provocar cegueira, ocorre perda do campo visual, que não dá sintomas até fases avançadas da doença. De igual forma, quando há diminuição da visão, o glaucoma está já bastante avançado. O principal factor de risco é o aumento da pressão intra-ocular (PIO) e é este o principal alvo do tratamento para atrasar / estabilizar a progressão da doença.
1 em cada 100 pessoas tem alguma forma de glaucoma aos 45 anos e 1 em cada 10 tem glaucoma aos 70 anos
› Idade superior a 40 anos
› Pressão intra-ocular aumentada
› História Familiar de Glaucoma
› Miopia
› Hipertensão Arterial, Diabetes, Enxaquecas frequentes
› Raça negra
› Medicações como corticosteróides
O Glaucoma mais frequente, que é o Glaucoma Crónico de Angulo Aberto, surge habitualmente após os 45 anos e não dá sintomas até uma fase muito avançada da doença. Já o Glaucoma Agudo de Ângulo Fechado, mais raro, dá diminuição precoce e aguda de visão, olho vermelho, dor ocular, náuseas e vómitos e halos em redor das luzes. Existem outras classificações de glaucoma, nomeadamente de acordo com a idade de aparecimento: Glaucoma Congénito (surge ao nascimento ou até aos 12 meses de idade, caracteriza-se por córneas grandes, fotofobia, lacrimejo), Glaucoma Juvenil e do Adulto.
Hipertensão ocular é apenas um fator de risco do glaucoma. Há pacientes que têm PIO normal mas têm glaucoma e há pacientes com PIO aumentada, mas que nunca chegam a desenvolver glaucoma.
› exame do fundo de olho,
› medição da PIO,
› avaliação periódica dos campos visuais,
› avaliação da camada de fibras nervosas (ex: tomografia ótica de coerência, OCT)
O tratamento pode ser médico (colírios que têm como efeito principal a diminuição da PIO), ou, quando o primeiro se revele insuficiente, cirúrgico. O objectivo é manter a pressão intra-ocular em valores normais adequados a cada doente, ou seja, valores em que não haja deterioração dos campos visuais, nem perda adicional da camada de fibras nervosas. Não existe forma de recuperar a perda de visão ou do campo visual já instalada, sendo por isso fundamental a avaliação atempada por um médico oftalmologista.
› O glaucoma é uma doença silenciosa
› A sua deteção tão cedo quanto possível é indispensável para prevenir a perda de visão
› A perda visual é irreversível
› Na maioria dos casos, o glaucoma pode ser controlado com fármacos (colírios)
Realizar exames oftalmológicos periódicos
IMPLANTOREFRATIVA
No contexto da moderna cirurgia de catarata, o objetivo é, não apenas retirar a catarata, mas substituí-la por uma lente intraocular cujo cálculo rigoroso permita ao paciente prescindir de óculos. Para isso é necessário entrar em conta com o astigmatismo pré-existente e corrigi-lo, tirando partido da incisão cirurgica, ou então através da introdução de uma lente tórica. Se o paciente pretende tornar-se completamente independente do uso de óculos, então deverá ser escolhida uma lente intraocular multifocal. Em casos selecionados, poderá ser utilizada a mesma cirurgia para a correção da vista cansada (presbiopia), mesmo em pacientes sem catarata.
NEUROFTALMOLOGIA
A Neuroftalmologia é a subespecialidade praticada por oftalmologistas particularmente dedicados às doenças visuais com origem no sistema nervoso central. O sistema visual começa na retina e percorre as estruturas nervosas até ao cérebro, local onde se processa a elaboração do fenómeno visual, aquilo a que se chama ver. As situações mais comuns são: Perda súbita da visão, Visão dupla (diplopia), Pálpebras caídas (ptose), Pupilas com tamanhos diferentes (anisocoria), Edema do nervo óptico, Doenças no cérebro / sistema nervoso que afetam a visão (como esclerose múltipla, hipertensão intracraniana, pseudotumor cerebral, aneurismas, tumores, infecções, entre outros). Para o correto diagnóstico, o neuroftalmologista realiza o exame médico, que inclui além do exame oftalmológico convencional, o exame das pupilas, dos movimentos oculares, da dinâmica palpebral, etc, podendo recorrer a exames complementares como os campos visuais e a avaliação de imagem com tomografia computadorizada e ressonância magnética.
OCULOPLÁSTICA
A oculoplástica, ou cirurgia plástica ocular, é uma subespecialidade de oftalmologia, que se ocupa das doenças ou lesões palpebrais, lacrimais e da órbita. Aqui, corrigem-se casos de má posição das pálpebras (entrópio, ectrópio, ptose palpebral), tumores e malformações palpebrais e da órbita, lesões palpebrais e das vias lacrimais, obstrução lacrimal, entre outros.
Cirurgias de rejuvenescimento e tratamento de espasmos musculares com recurso à administração de toxina botulínica e fillers (ex: ácido hialurónico) também fazem parte da gama de atividades da oculoplástica.
OFTALMOLOGIA PEDIÁTRICA E ESTRABISMO
20% das crianças têm problemas de visão suscetíveis de interferir com o seu desenvolvimento e posteriormente com o seu rendimento escolar. É na infância que se devem prevenir e tratar muitos problemas de saúde que, de contrário, terão repercussões mais ou menos graves na idade adulta. As doenças oftalmológicas não são excepção.
AMBLIOPIA (olho preguiçoso): quando a visão num olho não se desenvolve corretamente na criança. Tratando-se de um problema comum, é importante diagnosticar e tratar a ambliopia tão cedo quanto possível. A menos que uma criança tenha estrabismo, ou outro problema facilmente observável pelos pais, não é facil suspeitar da ambliopia. A própria criança raramente tem consciência de que vê mal de um olho, ou mesmo dos dois.
A ambliopia pode desenvolver-se a partir de outros problemas oculares e visuais. A seguir nomeiam-se alguns.
ESTRABISMO: é quando os olhos “apontam” em direções diferentes. Para evitar ver duas imagens, o cérebro da criança pode ignorar, ou “apagar” a imagem proveniente do olho desalinhado, o que impede a visão deste de se desenvolver normalmente.
DEFEITOS REFRATIVOS: são alterações da visão que podem ser corrigidas com óculos.
Quando a córnea ou o cristalino não focam a luz na retina, a visão é turva. Na miopia, vê-se bem ao perto, mas mal ao longe e os raios luminosos focam-se à frente da retina; na hipermetropia, vê-se melhor ao longe do que ao perto e os raios luminosos focam-se por detrás da retina. No astigmatismo, a visão é desfocada, quer para longe, quer para perto e uma parte da imagem foca-se à frente, enquanto outra parte se foca atrás da retina. Os objetos podem parecer demasiado altos, estreitos, ou largos.
Na sua maioria, as crianças pequenas têm uma hipermetropia ligeira, que desaparece com o crescimento. No entanto vêm bem, quer para longe, quer para perto, porque os seus olhos conseguem focar (acomodar) facilmente. Pelo contrário, a miopia quase nunca é normal numa criança, e regra geral aumenta com a idade. Defeitos refrativos elevados em ambos os olhos, bem como um defeito significativamente maior num olho que noutro (situação em que a visão da criança parece excelente, porque esta usa ambos os olhos), fazem com que a visão não se desenvolva corretamente.
CATARATA: algumas crianças nascem com uma catarata, que significa que uma lente natural (cristalino) está pouco transparente. Também isto pode impedir a visão de se desenvolver normalmente nesse olho.
DETETAR A AMBLIOPIA: verificar se a visão difere entre os 2 olhos. Em crianças pequenas, o oftalmologista pode tapar um dos olhos e verificar a forma como ela segue um objeto que se move. Se a criança vê mal de um olho, ela reage muito pior quando se tápa o olho “bom” do que quando se tápa o “mau”. O oftalmologista fará um exame completo procurando outros problemas oculares suscetíveis de afetar a visão. Em muitos casos, será mesmo possível detetar e tratar os fatores de risco para o desenvolvimento da ambliopia (ou olho preguiçoso), evitando assim que esta apareça.
Qualquer alteração oftalmológica ou sua suspeita, por parte do pediatra, no decurso dos exames gerais de rotina, deve implicar a referenciação imediata em qualquer idade para oftalmologia. Na ausência desta:
-Todas as crianças saudáveis devem ter uma primeira consulta de oftalmologia no máximo aos 3 anos de idade.
-As crianças com alto risco* devem ser observadas nos primeiros 18 meses de vida.
*Alto risco de desenvolvimento de problemas oculares: história familiar (especialmente em familiares de primeiro grau) de estrabismo, ambliopia, defeitos refrativos importantes, cataratas infantis ou doença grave ocular (glaucoma congénito, retinoblastoma,..); história pessoal de prematuridade (peso ao nascer inferior a 1250 gramas, ou idade gestacional inferior a 32 semanas), atraso de desenvolvimento, complicações perinatais (ex: infeções), doenças neurológicas, metabólicas e síndromes genéticos.
RETINA
A retina é a camada mais interna do olho, sendo responsável, por exemplo, pela acuidade visual e pela visão das cores. A sua área mais nobre, a mácula e, dentro desta, a fóvea, é altamente especializada na visão mais fina.
A retina é um dos tecidos com maior atividade metabólica e, sendo envolvida pela coróide (tecido com o maior fluxo sanguíneo do corpo humano), está sujeita à mais elevada pressão de oxigenação, tendo portanto, um elevado risco de danos oxidativos e de alterações provocadas por doenças sistémicas. Dentro destas destacam-se a retinopatia diabética, a retinopatia hipertensiva, a degenerescência macular da idade (DMI) as retinopatias vasculares, as retinopatias induzidas por doenças sistémicas, entre outras. Também não nos podemos esquecer das alterações puramente retinianas, as rasgaduras, as trações, os buracos maculares, os descolamentos da retina. Para todas estas situações existem atualmente mais meios de prevenção, diagnóstico e tratamento.
De todas as patologias retinianas, a mais frequente em idades mais precoces é a retinopatia diabética.
É a complicação ocular da diabetes mellitus e a principal causa de cegueira em populações ativas.
São variados destacando-se:
› A idade
› A duração da diabetes
› O controlo metabólico (principalmente a hemoglobina glicosilada)
› O controlo dos triglicerídeos e colesterol
› O tabagismo
› A gravidez
O doente diabético deve ser controlado periodicamente, deve ser observado nas fases iniciais, assintomáticas, quando a prevenção e o tratamento são mais efetivos.
› Bom controlo metabólico
› Exercício físico: andar, andar, andar
› Controlo das gorduras do sangue (triglicerídeos e colesterol)
› Controlo da hipertensão
› Parar de fumar
Para quem já apresenta lesões, o tratamento mais importante continua a ser a fototerapia laser e, em casos mais avançados (hemorragia do vítreo e neovascularização) ou com edema macular, terapêutica intravítrea com agentes antiangiogénicos e vitrectomia.
TRAUMATOLOGIA
Os traumatismos oculares são ocorrências frequentes quer no ambiente familiar, no trabalho, no desporto ou no lazer. São os acidentes domésticos os mais frequentes, pelo facto de não existirem medidas preventivas. O trauma ocular é uma das principais causas de deficiência visual incluindo a cegueira e pode levar à impossibilidade de uma vida satisfatória. Os objectos pontiagudos, as contusões e/ou agressões, os produtos químicos e os acidentes de viação são as principais causas dos traumatismos.
Deve ser o medico oftalmologista a assumir o tratamento dos traumatismos do globo ocular, o mais cedo possível após o traumatismo, realizando uma observação cuidadosa de todas as estruturas oculares, com aparelhos oftalmológicos disponíveis nos seus gabinetes.
O resultado de um traumatismo ocular deixa com frequência sequelas irreparáveis que levam a uma incapacidade visual temporária ou definitiva. Nestes casos haverá lugar a uma perícia médico-legal com elaboração de relatório médico-legal do grau de incapacidade, para que o paciente/utilizador possa reclamar os seus direitos legais, seja a terceiros ou a uma seguradora.
A CSB dispõe de médicos especialistas capazes de dar resposta a todas estas situações, tendo uma longa tradição de acompanhamento e tratamento de acidentes de trabalho e viação, nomeadamente através da observação de sinistrados de diversas companhias de seguros.
FOTOCOAGULAÇÃO LASER ÁRGON
Tratamento de lesões retinianas, como na retinopatia diabética ou na oclusão venosa retiniana.
FOTODISRUPÇÃO LASER YAG
Capsulotomia, iridotomia
TRATAMENTO ORTÓTICO
Os tratamentos de ortótica destinam-se a melhorar a interação entre os dois olhos e têm a sua indicação mais pertinente nos problemas de insuficiência de convergência.
Nesta patologia, existe uma dificuldade de convergência dos eixos visuais na focagem de um objeto próximo, o que, particularmente em indivíduos jovens cuja atividade exige um esforço visual de perto continuado (ex: computador, bordadeiras, estudantes), dá origem a cefaleias frequentes, dificuldade de concentração e cansaço ocular (astenopia).
Após uma avaliação inicial por uma técnica de ortótica, que inclui uma avaliação sensorial e motora (no sinoptóforo e no espaço), é estabelecido um plano de exercícios, a realizar na clínica e posteriormente em casa.
ANGIOGRAFIA FLUORESCEÍNICA
É um exame que consiste na administração endovenosa de um produto de contraste (fluoresceína), permitindo a obtenção, através da progressão do contraste nos vasos retinianos, o registo fotográfico seriado dos pormenores do fundo ocular, particularmente da sua vascularização. É um auxiliar diagnóstico importante no diagnóstico das Doenças Vasculares da Retina (ex: Retinopatia Diabética; Tromboses Venosas), mas também doenças da retina como Degenerescência Macular Ligada à Idade, tumores oculares, etc.
ATENÇÃO
› O paciente deve vir acompanhado, porque necessitará de dilatar a pupila.
› Após o exame, pele e urina amarelas são temporárias e devem-se à cor do produto de contraste.
AVALIAÇÃO ORTÓTICA
Permite avaliar o alinhamento entre os olhos, quer quantificando o desvio, latente ou manifesto, quer determinando o grau de cooperação binocular. Permite ainda a reabilitação a nível motor e funcional das alterações da visão binocular, neomeadamente em caso de ambliopia (olho preguiçoso), estrabismo e insuficiência de convergência. Para isso contamos com o apoio de um gabinete de ortótica e de uma ortotista (bi-semanal).
Aspetos práticos: no tratamento da insuficiência de convergência, a frequência dos tratamentos é determinada após a avaliação ortótica inicial.
BIOMETRIA
Contamos com um biómetro ótico Alladin, mas também com um biómetro ultra-sónico. Ambos permitem medir o comprimento axial do globo ocular, mas o primeiro, além de mais preciso, acrescenta outros parâmetros como queratometria, profundidade da câmara anterior, aberrometria, pupilometria.
PAQUIMETRIA ULTRA-SÓNICA
A espessura da córnea pode ser medida por ultra-sons. Trata-se de um parâmetro que é imprescindível conhecer, sempre que se trate de um paciente candidato a cirurgia refrativa (ex: correção de miopia), ou de qualquer paciente com suspeita ou diagnóstico de Glaucoma, uma vez que a espessura da córnea influencia a medição da tensão intra-ocular com a maioria dos aparelhos (tonómetros) utilizados.
PERIMETRIA COMPUTORIZADA (CAMPOS VISUAIS)
O campo visual é a percepção do espaço envolvente (com a atenção focada num ponto central). A sua avaliação é realizada através da resposta à projeção no interior de uma cúpula, de estímulos luminosos de tamanho e intensidade variáveis. A principal utilidade deste exame é no diagnóstico e avaliação da progressão do Glaucoma, mas também permite caracterizar doenças da retina, nervo ótico e via ótica. No caso do Glaucoma a sua importância é tanto maior, quanto a alteração de campo visual é até uma fase avançada da doença, completamente assintomática.
ATENÇÃO
O paciente deve trazer a correção ótica que usa.
Não é necessária qualquer preparação.
TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓTICA (OCT)
Este exame não invasivo recorre a uma tecnologia semelhante à da ecografia, utilizando luz em vez de ondas acústicas. É extraordináriamente util na avaliação e diagnóstico das doenças da retina (fazendo cortes transversais quase histológicos de 8 micra) e no glaucoma (pela medição da espessura da camada de fibras nervosas à volta do disco óptico). No caso do Glaucoma, permite detetar perda de fibras nervosas, ainda antes de haver alteração dos campos visuais. Acessoriamente, permite fazer OCT do segmento anterior (paquimetria e ângulo).
TOPOGRAFIA CORNEANA
A avaliação anterior da superfície da córnea é realizada por meio do Biómetro Alladin
VISÃO CROMÁTICA
Os testes de rastreio que usamos são o Ishiara e o Teste Pseudoisocromático HRR. Para estudo complementar usamos o Teste Farnsworth D15.
CIRURGIA DE CATARATA
A catarata é uma alteração da transparência do cristalino, uma das 2 lentes dos nossos olhos. O aparecimento de cataratas é, normalmente, o resultado do processo natural de envelhecimento. Na realidade, a maioria das pessoas com mais de 60 anos de idade tem este problema, embora com intensidade variável. A utilização de medicamentos (como a cortisona), a diabetes ou a miopia elevada, são considerados fatores de risco para o desenvolvimento mais precoce da catarata. Outras causas de catarata são os traumatismos oculares, a exposição excessiva à luz solar, ou cirurgias oculares prévias.
De um modo geral, a perda de transparência do cristalino é um processo lento e inicialmente imperceptível para o paciente. No entanto, mais cedo ou mais tarde, a catarata acaba por causar alterações da visão (turvação, duplicação de imagens, dificuldade na visão noturna) que afetam a realização de tarefas do quotidiano, como ler, conduzir, costurar e em ultima análise acaba por comprometer a possibilidade de o indivíduo manter uma vida independente e autónoma.
As cataratas não precisam de “amadurecer” para ser removidas, devendo ser operadas a partir do momento em que a diminuição de visão dificulta a realização das atividades diárias normais. Pelo contrário, as complicações na cirurgia de catarata surgem habitualmente nas cataratas muito avançadas, mais duras e dificeis de fragmentar e com sacos capsulares mais instáveis.
A cirurgia de catarata é um procedimento simples e rápido e a taxa de complicações é muito baixa. Por isso este procedimento pode ser também aplicado a indivíduos sem catarata, com o intuito de corrigir defeitos refrativos (particularmente hipermetropia) e presbiopia (vista cansada), através da colocação de lentes intraoculares multifocais (ver a seguir).
A cirurgia da catarata é realizada por um médico oftalmologista, com a colaboração de uma equipa, que inclui um anestesista de apoio. A operação decorre, normalmente, sob anestesia local, habitualmente tópica (colírio anestésico) e em regime de ambulatório. O procedimento cirúrgico, que deve ser sempre realizado em condições de completa assepsia, e como tal num bloco operatório, dura em si uns 10 a 15 minutos, desde a realização de pequenas incisões na córnea, passando pela abertura do saco capsular, emulsificação da catarata por ultrasons, aspiração da mesma e introdução, no local previamente ocupado pelo cristalino, de uma lente intraocular artificial permanente que substitui a lente natural extraída.
A introdução de uma lente intraocular é imprescindível no final de uma cirurgia de catarata. Sem ela, o paciente ver-se-ia obrigado a usar, após a cirurgia, óculos muito graduados.
Há dois tipos de lentes intraoculares.
› as lentes monofocais, cuja potência é calculada de forma a proporcionarem excelente visão para uma distância determinada, habitualmente de longe. Nesse caso o paciente precisará pelo menos de usar uns óculos para perto.
› as lentes multifocais, que, utilizando o princípio ótico da difração da luz, providenciam 2 ou 3 zonas de focagem, o que, em termos práticos, permite ao paciente prescindir, na grande maioria das situações, do uso de óculos, embora à custa de uma pequena perda de definição da imagem e da presença de alguns efeitos óticos (ex: halos noturnos à volta das luzes), os quais em regra não incomodam o paciente.
O pós-operatório é simples, exigindo apenas a observação cuidadosa da terapêutica prescrita (colírios), a utilização de óculos de sol sempre que no exterior, e o cuidado de evitar esforços grandes, particularmente nas 2 primeiras semanas. Conquanto a recuperação visual seja por norma quase imediata, a cicatrização completa pode demorar cerca de 6 a 8 semanas.
CORREÇÃO DA PRESBIOPIA
A presbiopia, ou vista cansada, é a dificuldade, que surge usualmente a partir dos 45 a 50 anos, em focar objetos ao perto. A origem desta dificuldade está no cristalino, uma lente natural dentro do globo ocular que, mesmo antes de perder a transparência (dando origem à catarata), perde gradualmente a flexibilidade que lhe permite mudar de forma, adaptando-se assim à focagem de objetos a várias distâncias. Esta dificuldade vai-se acentuando com a idade.
Há vários métodos para a correção cirúrgica da presbiopia, entre eles os que alteram a córnea, através de um laser (Presbilasik), ou por intermédio de um implante opaco intracorneano (Kamra), colocado numa bolsa corneana que é criada por laser, apenas no olho não dominante. No entanto, a introdução de uma lente multifocal após aspiração do cristalino (transparente ou não) é o método que atualmente dá melhores resultados.
› Não quer usar óculos, nem para longe, nem para perto
› Tem mais de 50 anos
› Exame oftalmológico normal (à excepção de uma eventual catarata)
› É hipermétrope ou astigmata (porque sem óculos vê mal ao longe e ainda pior ao perto)
› Não tem a necessidade, nomeadamente por motivos profissionais, de conduzir frequentemente à noite (halos)
A lente intraocular não necessita de qualquer troca, nem há motivo para ela deixar de “fazer o efeito desejado”, visto que a principal causa das alterações de graduação a partir de uma certa idade, é o cristalino, a lente natural que é extraída. São necessários exames oftalmológicos periódicos, como no indivíduo não submetido a cirurgia, para prevenção e deteção atempada de outros problemas oftalmológicos. Eventualmente haverá necessidade de “limpar” a lente, procedimento bastante simples que se faz através de um procedimento laser, na consulta.
CORREÇÃO POR LASER DA MIOPIA, HIPERMETROPIA E ASTIGMATISMO
É uma técnica que altera a curvatura da córnea através da utilização de uma radiação laser ultravioleta. É um procedimento simples e rápido, realizado em ambulatório, que permite corrigir defeitos refrativos como miopia, hipermetropia e astigmatismo, eliminando assim a necessidade do uso de óculos ou lentes de contacto.
O olho humano pode ser comparado a uma máquina fotográfica. Os raios luminosos passam por duas lentes convergentes, a córnea e o cristalino, que os focam na retina. Quando a potência destas lentes não se adequa ao comprimento do globo ocular, as imagens dos objetos não se formam corretamente na retina.
Na miopia, a formação das imagens ocorre à frente da retina, porque os olhos são maiores do que o normal. Um míope vê mal ao longe, mas bem ao perto.
Na hipermetropia, a imagem forma-se atrás da retina, porque o olho é mais pequeno que o normal. Um paciente hipermétrope tem mais dificuldade em ver ao perto.
No astigmatismo, o formato da córnea é irregular, levando a que a imagem se forme parcialmente à frente e em parte atrás da retina, provocando assim uma visão desfocada ou distorcida, quer para longe, quer para perto.
Estas alterações medem-se em dioptrias, que traduzem a correção necessária para repor a visão normal.
Há essencialmente 3 métodos de corrigir os defeitos refrativos: óculos, lentes de contacto e cirurgia refrativa. Os dois primeiros são de todos conhecidos.
* permite, na grande maioria dos casos, prescindir de óculos ou lentes de contacto
* é um procedimento simples e rápido (10 a 20 minutos), não requendo internamento
* é relativamente indolor, exigindo apenas anestesia tópica e alguma sedação
* a recuperação da visão é, regra geral, rápida (um ou dois dias)
* o seu efeito é muito estável, persistindo ao longo de décadas.
* a garantia de sucesso é de cerca de 95%, o que significa que, numa minoria, pode ser necessário retratar
* não é recomendado em pacientes com menos de 18 anos
* deve proceder-se ao tratamento apenas quando há uma estabilidade do defeito refrativo, ou seja, quando a graduação não sofreu alteração significativa nos últimos 2 anos
* existem limitações na graduação máxima que se pode corrigir, grosso modo 6 dioptrias de miopia; 4 dioptrias de hipermetropia e 4 dioptrias de astigmatismo.
* estes valores também dependem dos resultados de exames previamente realizados, nomeadamente topografia corneana e paquimetria (espessura da córnea), que em última análise, podem contraindicar a realização de cirurgia refrativa.
* as possíveis complicações são raras e normalmente pouco graves. Entre elas pequenos defeitos residuais, halos ou encandeamento noturno, olho seco transitório, reações alérgicas, infeção, opacificação e ectasia da córnea.
*Lasik: é realizado inicialmente um corte superficial, mecânicamente ou com laser de femtosegundo, levantando-se uma “tampa” ou “flap” superficial de 100 a 110 micra. O laser excimer modela a superfície da zona exposta de córnea restante (450 micra), alterando-lhe a forma. No final, é reposta a tampa ou flap, que em pouco tempo adere firmemente, protegendo a zona tratada. A recuperação é muito rápida e praticamente indolor
*PRK: não se faz qualquer corte. O laser excimer modela diretamente a superfície da córnea, após retirado o epitélio. A recuperação visual é mais lenta e nos 2 primeiros dias o paciente sente dor e intolerância à luz, uma vez que a zona tratada está exposta, ainda que protegida com uma lente de contacto nos 1ºs dias. Os resultados visuais finais são idênticos aos do Lasik. Está indicado, por exemplo, nas córneas mais finas, ou em profissões expostas com frequência a traumatismos oculares diretos.
O paciente deve seguir a medicação prescrita, que inclui colírios com antibiótico, corticóide e lubrificação com lágrimas artificiais.
Deve ser observado no dia a seguir à cirurgia, 1 semana, 1 mês, 3 meses e 6 meses após a cirurgia.
Não deve esfregar nem tocar nos olhos na primeira semana (não deve usar maquilhagem na primeira semana). Deve usar protetores à noite, para dormir, nos 1ºs 5 dias
Deve proteger os olhos com óculos de sol nos primeiros dias
Não deve frequentar a piscina ou mergulhar no mar durante 1 mês
LENTES FÁQUICAS
Nalguns casos, não é possível ou recomendável, fazer a correção do defeito refrativo, seja ele miopia, hipermetropia, ou astigmatismo, com laser. Tal acontece sempre que a espessura da córnea, ou a sua topografia (ex: presença de queratocone, mesmo subclínico) contraindicam o tratamento/enfraquecimento da mesma, ou quando o defeito refrativo ultrapassa os limites terapêuticos estabelecidos para o laser em questão, ou ainda noutras situações (ex: olho seco moderado/grave).
Nesses casos, e após a avaliação correspondente, pode ser colocada uma lente intraocular fáquica.
CIRURGIA DE GLAUCOMA
CIRURGIA DE GLAUCOMA | Esclerectomia Profunda, Canaloplastia, Trabeculectomia, Laser, Dispositivos de Drenagem
Em determinados casos é necessária a realização de cirurgia ou procedimentos usando Laser.
As principais indicações cirúrgicas são:
› Quando a pressão intra-ocular (PIO) não baixa com o tratamento médico,
› Quando não se antecipa sucesso das alternativas médicas habituais (pressão muito elevada, glaucoma congénito),
› Crise hipertensiva aguda que não responda a tratamento médico,
› Quando a doença avança mesmo apesar do tratamento médico baixar aparentemente a PIO
› Quando há alergia à medicação tópica.
A cirurgia tem como objectivo controlar a PIO de forma a atrasar ou estabilizar a progressão da doença. Não há nenhuma técnica cirúrgica de glaucoma que recupere a perda de visão ou do campo visual já instalada.
Na Clinica de Microcirurgia Ocular da Casa Saúde da Boavista, dispomos das técnicas cirúrgicas mais recentes no tratamento do glaucoma, dando particular enfoque á cirurgia minimamente invasiva, como a esclerectomia profunda não penetrante, por ser mais segura e permitir uma melhor e mais rápida recuperação do doente, ou cirurgia funcional como a Canaloplastia. Em casos selecionados ou refractários podem ser implantados dispositivos de drenagem posteriores (como a Válvula de Ahmed). A cirurgia clássica, Trabeculectomia, fica habitualmente reservada a casos em que não é possível fazer uso de outras técnicas menos invasivas, como por exemplo nos glaucomas de angulo fechado. Nalguns casos pode ser ainda utilizado o laser, trabeculoplastia laser, para o controlo da PIO. A escolha de determinado procedimento depende sempre de uma correcta avaliação da situação clínica e de uma decisão informada e partilhada como o doente.
VITRECTOMIA
A Vitrectomia é a cirurgia intra-ocular em que o vítreo, que é o gel que preenche o segmento posterior do olho, é removido. Essa remoção é sempre necessária para se poder manipular a retina, mesmo quando o vítreo é saudável. Este tipo de cirurgia é muitas vezes o último recurso para se poder preservar ou recuperar a visão em casos graves.
As principais indicações para a realização de vitrectomia são:
› Retinopatia diabética
› Descolamento da retina
› Trauma ocular
› Doenças inflamatórias intra-oculares
› Doenças da mácula como o buraco macular, as membranas epirretinianas e alguns casos de DMI (Degenerescencia Macular da Idade) neovascular
› Algumas complicações das cirurgias de catarata
A vitrectomia consiste na remoção do gel vítreo e é realizada introduzindo no globo ocular instrumentos de micro-incisão através da esclera do doente.
Os instrumentos utilizados podem variar de acordo com o procedimento mas habitualmente incluem uma sonda luminosa para visualizar a retina, um canula de irrigação para manter a pressão intra-ocular e um vitréctomo, que permite cortar e remover o vítreo.
Durante a cirurgia o olho pode ser injectado com solução salina, ar, gás ou óleo de silicone para corrigir defeitos como as rasgaduras, o descolamento de retina, ou encerrar um buraco macular.
A vitrectomia é cada vez mais um procedimento realizado sob anestesia loco-regional e em regime de ambulatório, sendo no entanto necessário, em casos mais graves, a realização de anestesia geral e internamento de curta duração (1-2 dias).
Durante o período pós-operatório será necessária a aplicação de medicação tópica, nomeadamente colírios ou pomada ocular.
Geralmente o pós-operatório é indolor e permite retomar imediatamente uma vida normal excepto nos casos em que é efectuado tamponamento com gás. Nestes casos, a visão fica severamente limitada, mas o gás é reabsorvido pelo olho nas semanas seguintes à cirurgia e a visão regressa gradualmente ao normal.
Quando existe gás intraocular, os doentes não deverão viajar de avião ou subir a grandes altitudes.
CIRURGIA DE DESCOLAMENTO DA RETINA
O descolamento da retina é uma doença causada pela separação da retina neurossensorial do epitélio pigmentado da retina. Esta separação existe devido à presença de líquido acumulado entre as duas camadas que leva à destruição dos fotorreceptores por falta de nutrição. O descolamento da retina habitualmente progride para a perda total de visão levando à cegueira se não for tratado atempadamente.
Habitualmente o descolamento surge espontaneamente, em consequência da formação de uma rasgadura ou buraco na retina provocados por uma tracção exercida na retina pelo gel vítreo. Esta patologia é especialmente frequente nos doentes míopes. Causas mais raras incluem tumores, buraco macular miópico, inflamação intra-ocular, traumatismos e retinopatia diabética proliferativa.
Os sintomas típicos são:
› Moscas volantes (miodesópsias) e flashes luminosos (fotópsias). Estes são habitualmente os sintomas iniciais.
› Sensação de cortina ou sombra fixa no campo visual, que ocorre quando já existe uma área de retina descolada.
› Perda visual significativa e distorção da imagem (metamorfópsia), habitualmente surgem quando existe envolvimento da mácula.
› Aconselha-se a recorrer imediatamente ao Oftalmologista quando surge algum destes sintomas.
Existem várias formas de tratar o descolamento de retina de acordo com a sua extensão, gravidade e condições do doente em causa.
LASER e Crioterapia – São habitualmente utilizados nas fases iniciais da doença, criando uma cicatriz entre a retina e as camadas mais profundas o que permite prevenir a progressão do descolamento. Podem ser utilizados isoladamente ou em conjugação com as outras formas de tratamento.
Pneumopexia – consiste na injecção intra-ocular de um gás expansível que permite reaplicar a retina e é combinado com crioterapia ou laser para barrar os defeitos retinianos. Utiliza-se habitualmente nos descolamentos mais simples
Vitrectomia – Consiste na cirurgia intra-ocular de remoção do vítreo, reaplicação da retina, utilizando muitas vezes líquidos pesados, e drenagem do líquido sub-retiniano. Habitualmente combinada com crio/laser e tamponamento com gás ou silicone.
Cirurgia extra-ocular – É colocada na parede externa do olho (esclera) uma banda ou explante de silicone permitindo a aproximação da esclera à retina descolada e permitindo o encerramento das rasgaduras. Por vezes é combinado com drenagem externa de líquido sub-retiniano e injecção de gás.
CIRURGIA PALPEBRAL E OCULOPLÁSTICA
Aqui corrigem-se casos em que a má posição das pálpebras (entrópio, ectrópio e ptose palpebral), quer presente desde criança, quer relacionada com a idade (involutiva), interfere com a função de proteção e correta lubrificação da córnea e conjuntiva, ou, no caso da ptose palpebral, com a abertura suficiente da fenda palpebral. Também se realiza a exérese de malformações palpebrais, ou a correção cirúrgica de feridas.
Por outro lado, fazem também parte da gama de atividades da oculoplástica, cirurgias de rejuvenescimento e tratamento de espasmos musculares com recurso à administração de fillers (ex: ácido hialurónico) e de toxina botulínica.
CIRURGIA DE ESTRABISMO
Estrabismo é quando os olhos “apontam” em direções diferentes. Para evitar ver duas imagens, o cérebro da criança pode ignorar, ou “apagar” a imagem proveniente do olho desalinhado, o que impede a visão deste de se desenvolver normalmente. Já no adulto, ou na criança mais velha, o aparecimento súbito de um estrabismo leva à visão dupla, ou diplopia (percepção de duas imagens a partir de um único objecto). Em qualquer dos casos, a correção do estrabismo é pertinente, podendo o seu tratamento ser médico ou cirúrgico.
Há crianças que desenvolvem estrabismo durante os primeiros 12 meses de vida, sendo a sua causa desconhecida. Noutras, o estrabismo pode ser corrigido total ou parcialmente com o uso de óculos. O aparecimento súbito de estrabismo pode ter causa neurológica, podendo, por exemplo, estar associado à paralisia de um nervo craneano. O estrabismo pode, ainda, ser de causa sensorial: a má visão de um olho, qualquer que seja a sua causa, pode fazer com que este “desvie”.
Perante uma criança com suspeita de estrabismo, há em 1º lugar que confirmar se se trata de um estrabismo verdadeiro, e não apenas de um falso estrabismo. Uma base do nariz larga, um epicanto (pregas palpebrais nasais) podem dar a impressão falsa de um estrabismo. Descartado um pseudoestrabismo, é importante realçar que um estrabismo nunca é normal, importando diagnosticá-lo e investigar a(s) sua(s) causa(s) o mais cedo possível.
Consiste em prescrever óculos, sempre que necessário. Há estrabismos em que o simples uso de óculos faz desaparecer o desvio (estrabismos refrativos). Perante um estrabismo numa criança, é também importante ocluir (com pensos oculares) o olho dominante, de forma a estimular a utilização do olho que usualmente desvia, impedindo assim que este se torne preguiçoso.
Apesar de o alinhamento dos olhos ter em si próprio uma função inestimável na auto-imagem, auto-estima e interações sociais do indivíduo, a cirurgia de estrabismo está muito longe, em qualquer idade, de se tratar apenas de uma cirurgia estética. Uma vez que, quanto melhor for o alinhamento ocular, melhor será a interação ocular, ou seja a binocularidade, a cirurgia de estrabismo acarreta ganhos nomeadamente a nível da motricidade, desempenho de tarefas que exijam a percepção de profundidade, melhoria do campo visual (estrabismos convergentes).
Ao contrário do que se diz frequentemente, um estrabismo pode ser operado em qualquer idade, e não apenas na criança. Não existe nenhum impedimento formal para que seja feita a correção de um estrabismo num adulto, podendo até, nalguns casos, esta cirurgia ser realizada sob anestesia tópica ou local.
Na criança, a tendência é para a cirurgia mais precoce, no final do 1º ano de vida, sobretudo em estrabismos convergentes de grande ângulo. Nos estrabismos que surgem mais tarde, o objetivo, sempre que possível, é corrigir o estrabismo antes da entrada da criança na escola.
O estrabismo é uma cirurgia que envolve a manipulação dos músculos extra-oculares, de um ou ambos os olhos, ou apenas a injeção intra-muscular de uma substância (toxina botulínica).
VIAS LACRIMAIS
O lacrimejo, ou EPÍFORA, deve-se na grande maioria dos casos, à obstrução, parcial ou total, das vias lacrimais (pontos lacrimais, canalículos lacrimais, saco lacrimal e ducto lacrimo-nasal). A etiologia e tratamento são diferentes na criança e no adulto.
A epífora, no recém-nascido, é relativamente comum, ocorrendo em 5% destes. Deve-se à não abertura ou canalização da membrana que separa o ducto lacrimo-nasal da fossa nasal. Uma vez que na grande maioria dos casos (95%), o lacrimejo se resolve espontaneamente durante o 1º ano de vida, é apropriado realizar uma sondagem lacrimal apenas se a epífora não resolver até aos 12 meses de vida. Até aí, devem ser realizadas massagens frequentes sobre a área do saco lacrimal, limpeza dos olhos com soro e utilização de colírios antibióticos, apenas em caso de conjuntivite (olhos vermelhos e secreção mucopurulenta).
A sondagem é um procedimento simples e rápido (5 minutos), mas realizado habitualmente sob anestesia geral inalatória. A criança, em regra, tem alta uma hora depois. Consiste na introdução de uma sonda metálica através do(s) canalículo(s), passando pelo saco lacrimal, na direção do canal lacrimo-nasal e empurrando a sonda até à fossa nasal, perfurando assim a membrana localizada na extremidade inferior do canal lacrimo-nasal. A taxa de sucesso desta intervenção é usualmente de 80 a 90% dos casos.
No adulto, perante a presença de lacrimejo associado à obstrução da via lacrimal, frequentemente conduzindo a uma história clínica de conjuntivites e infecções do saco lacrimal de repetição, o tratamento é cirúrgico e consiste na criação de uma nova comunicação entre o saco lacrimal e a cavidade nasal, promovendo uma drenagem adequada das lágrimas.
INJEÇÕES INTRAVÍTREAS
A administração intravítrea de fármacos permite o tratamento de diversas patologias, tais como a degenerescência macular ligada à idade e a neovascularização associada à retinopatia diabética (fármacos anti-angiogénicos) e o edema macular associado à retinopatia diabética e e à trombose venosa retiniana (corticosteróides intra-vítreos).
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